SIU nr 1/2018 (81) pobierz ten artykuł jako PDF

Społeczność terapeutyczna to metoda niewątpliwie najbardziej efektywna w rehabilitacji pełnoobjawowego uzależnienia narkotykowego. Jest ona także najlepiej dostosowana do terapeutycznych, wychowawczych i resocjalizacyjnych potrzeb rehabilitacji narkomanii, warunkowanych złożoną i wieloaspektową, manifestującą się w całym spektrum życia jednostki naturą uzależnienia.

Społeczność terapeutyczna w rehabilitacji uzależnień, cz. I

Janusz Strzelecki
Ośrodek Readaptacyjno-Rehabilitacyjny w Anielinie

Geneza społeczności terapeutycznej

Początków społeczności terapeutycznej próbuje się poszukiwać w różny sposób, często w czasach bardzo odległych (De Leon, 2003, s. 33 i n.). Czasami tak odległych, że pojawia się pytanie o możliwość występowania jakiegokolwiek intencjonalnego następstwa. Dotyczy to także osiągnięć Antona Makarenki z lat 20. i 30. XX wieku (Kratochvil, 1988, 38 i n.). Znajomość jego koncepcji „wychowawczego kolektywu”, wykazującej niezwykłe wprost zbieżności z podstawowymi założeniami społeczności terapeutycznej, została niestety ograniczona do obszaru krajów dawnego bloku wschodniego.

Nowożytne początki społeczności terapeutycznej – w głównym jej nurcie rozwojowym – mogą budzić przerażenie. Sięgają one lat 40. XX wieku. Anglia w czasach II wojny światowej. Do szpitali psychiatrycznych trafia coraz większa liczba żołnierzy z różnego rodzaju zaburzeniami reaktywnymi, z dzisiejszej perspektywy będącymi objawami zespołu stresu pourazowego (Kratochvil, 1988, s. 8 i n.). Lekarze zostali postawieni przed następującym zadaniem: jak w jak najkrótszym czasie doprowadzić do tego, by jak największa liczba ich pacjentów mogła wrócić na front po to, by zabijać innych. Zaczęto w związku z tym stosować psychoterapię grupową. W dążeniu do jak najwyższej efektywności swojej pracy psychiatrzy zwrócili uwagę na fakt, że większość czasu, jaki pacjenci spędzają w szpitalu, jest bezproduktywnie tracona. Po sesji terapeutycznej pacjenci wracali do łóżek na umowne 23 godziny, dzielące ich od kolejnej sesji. Zainteresowano się zatem tym wszystkim, co dzieje się pomiędzy poszczególnymi sesjami terapii. I odkryto, po pierwsze, niezwykle bogaty materiał do pracy: różnego rodzaju wydarzenia, zjawiska i interakcje pomiędzy pacjentami, a także między pacjentami a personelem. Po drugie, odkryto także bardzo duży potencjał samopomocowy. Te dwa spostrzeżenia zrewolucjonizowały nie tylko sposób prowadzenia terapii, ale także sposób zarządzania w ochronie zdrowia psychicznego. Maxwellowi Jonesowi, z którego nazwiskiem kojarzony jest tzw. szpitalny wątek społeczności terapeutycznej − choć samą nazwę wprowadził w 1946 roku Thomas Main (Kratochvil, 1988, s. 8) − udało się w wyniku konsekwentnego stosowania podstawowych zasad tej metody prowadzić przez wiele lat oddział szpitalny bez średniego i niższego personelu. Ci pacjenci, którzy czuli się lepiej, zajmowali się tymi, którzy czuli się gorzej, samodzielnie przygotowywali posiłki, a nawet prowadzili księgowość.

Po wojnie metodę społeczności terapeutycznej z powodzeniem stosowano już nie tylko w Wielkiej Brytanii zarówno wobec pacjentów neurotycznych, jak i z zaburzeniami osobowości i psychotycznych. Od 1969 roku zaczęto ją stosować także – i to był kolejny krok – poza strukturami szpitalnymi. Jako pierwszy dokonał tego George Fairweather, który wraz ze współpracownikami założył pozaszpitalną społeczność dla chronicznych pacjentów psychiatrycznych (Gaś, 1992, s. 10). Na przełomie lat 60. i 70. metodę społeczności terapeutycznej próbowano stosować – już z mniejszym, żeby nie powiedzieć z żadnym powodzeniem – także wobec pacjentów uzależnionych od narkotyków, licznie wówczas zapełniających szpitale psychiatryczne (Kooyman, 2002, s. 17). Metoda społeczności terapeutycznej w jej europejskiej wersji okazała się w wypadku tych pacjentów nieskuteczna, głównie ze względu na jej doktrynalnie demokratyczny charakter, tzn. równouprawnienie w podejmowaniu decyzji oraz założenie, że wszelkie decyzje powinny być podejmowane na zasadzie konsensusu. W poszukiwaniu inspiracji zainteresowano się tym wszystkim, co działo się wokół terapii uzależnień narkotykowych w Stanach Zjednoczonych.

A działo się tam sporo, począwszy od 1958 roku, kiedy w Santa Monica w Kalifornii Charles „Chuck” Dederich utworzył Synanon − wspólnotę narkomanów i alkoholików, wywodzącą się z Ruchu Anonimowych Alkoholików. Synanon był bardzo kontrowersyjną społecznością alternatywną (rozwiązaną ostatecznie w USA w 1991 roku jako przestępcza organizacja parareligijna), która przez początkowe 15 lat swojego istnienia prowadziła skuteczną działalność w zakresie terapii uzależnień. U jej podstaw leżało stosowanie konfrontacyjnych (bardzo brutalnych) technik korekcyjnych (tzw. gier) oraz założenie wykluczające – m.in. ze względu na domniemaną nieuleczalność uzależnienia – możliwość powrotu do społeczeństwa zewnętrznego. Synanon, choć różnie oceniany (także przez część własnych członków), zainicjował w Stanach Zjednoczonych żywiołowy rozwój wielu społeczności terapeutycznych, odrzucających postulat bezterminowego pobytu, z których największymi i najbardziej znanymi pozostają Daytop, Odyssey House i Phenix House (Gaś, 1992, s. 23 i n.).

Społeczności amerykańskie, z reguły liczebnie dużo większe od europejskich, miały z konieczności bardzo ustrukturalizowany i zhierarchizowany charakter. Były one zarządzane bardziej lub mniej dyrektywnie, a przez to mniej demokratycznie, co znajdowało swoje odzwierciedlenie w sposobie prowadzenia terapii. Zakładały one na przykład, że możliwość współdecydowania w sprawach wspólnych ma charakter rozwojowy, tzn. jest wypracowywana w miarę postępów w terapii, a nie przyznawana na jej początku.

O ile wpływ europejskiej wersji społeczności na jej wersję amerykańską jest niejasny (poza przejęciem nazwy), o tyle wpływ odwrotny jest oczywisty. Amerykańskie społeczności terapeutyczne wykazywały dużo większą skuteczność niż europejskie. Od początku lat 70. ich doświadczenia były bezpośrednio lub pośrednio wykorzystywane początkowo w krajach Europy Zachodniej (np. w Anglii, Holandii, Szwajcarii, we Włoszech), a później także w innych jej częściach, inicjując bardzo żywiołowy rozwój tej formy leczenia i terapii uzależnienia od substancji psychoaktywnych.

W Polsce – jak na kraj bloku wschodniego – stało się to bardzo wcześnie, bo już w 1978 roku. Wtedy to Marek Kotański uruchomił w Głoskowie pod Warszawą pierwszy ośrodek stacjonarny skutecznie posługujący się – po początkowym okresie prób i błędów – metodą społeczności terapeutycznej. Po nim pojawiły się następne, zakładane początkowo przez utworzone przez Kotańskiego Stowarzyszenie Monar, a później przez inne organizacje pozarządowe lub organy państwowe i samorządowe, dając w 2017 roku blisko 100 stacjonarnych społeczności terapeutycznych.

Polskie społeczności terapeutyczne pracują zazwyczaj w specyficznej formule tzw. systemu liderskiego, łączącego cechy modelu europejskiego i amerykańskiego. Mają one w sposobie prowadzenia terapii charakter mniej lub bardziej demokratyczny, choć jednocześnie paradoksalnie są zarządzane mniej lub bardziej dyrektywnie. Nie są one jednocześnie tak silnie zhierarchizowane jak społeczności amerykańskie, w których wszystkie kluczowe decyzje są podejmowane przez nieliczną grupę osób.

Koncepcja uzależnienia

Osoby poszukujące pomocy w związku z uzależnieniem od narkotyków (ciężkim zaburzeniem używania substancji psychoaktywnych) znajdują się zazwyczaj w rozległym kryzysie, obejmującym wszystkie lub prawie wszystkie wymiary funkcjonowania fizycznego, intrapsychicznego, interpersonalnego, społecznego i duchowego, połączonym z subiektywnie motywowaną potrzebą, a później często także z obiektywnym przymusem ciągłego bądź okresowego przyjmowania substancji psychoaktywnych. Osoby te utożsamiają – do pewnego tylko stopnia słusznie – stan, w jakim się znajdują z używaniem narkotyków, a swój problem identyfikują z brakiem umiejętności ich odstawienia. Koncentrują się one w związku z tym – i tego najczęściej oczekują od terapeutów – na ponawianych, zazwyczaj bezskutecznych próbach utrzymywania abstynencji narkotykowej. Odstawienie substancji – wbrew oczekiwaniom – nie tylko jednak nie uwalnia od odczuwanego przez te osoby dyskomfortu psychofizycznego, ale wręcz nasila jego symptomy. Dzieje się tak dlatego, że uzależnienie od narkotyków – generując co prawda swoiste dla siebie problemy na poziomie objawowym – nie stanowi rzeczywistego źródła problemów, ale samo jest objawem innego pierwotnego źródła problemów.

Uzależnienie od narkotyków w związku z tym – w koncepcji społeczności terapeutycznej – nie stanowi odrębnej, samoistnej jednostki chorobowej (choć oczywiście znajduje ono swoje miejsce w klasyfikacjach nozologicznych), ale samo w sobie jest objawem głębokiego, wieloaspektowego zaburzenia człowieka jako całej osoby (De Leon, 2003, s. 57 i n.). Ma ono zatem przyczynowo charakter wtórny i reaktywny.

Źródeł uzależnienia, to znaczy pierwotnego zaburzenia osobowego, upośledzającego funkcjonowanie człowieka we wszystkich jego aspektach, można poszukiwać w różny sposób i różnie je definiować, zależnie od przyjętych założeń teoretycznych, wyjaśniających przyczyny i naturę problemowego używania narkotyków.

Można na przykład utożsamiać uzależnienie – w sposób bliski podejściom psychodynamicznym – ze skutkiem używania i nadużywania substancji psychoaktywnych jako sposobu na radzenie sobie z trudnościami w relacjach intrapsychicznych i interpersonalnych. To znaczy z dyskomfortem pojawiającym się w wyniku kontaktu z negatywnym obrazem samego siebie (ukształtowanym najczęściej we wczesnym okresie dzieciństwa) oraz związanymi z nim lękiem przed odrzuceniem przez otoczenie i nieumiejętnością wchodzenia w trwałe związki emocjonalne.

Nie zmienia to oczywiście faktu, że na poziomie objawowym zaburzenie używania substancji w miarę rozwoju uzależnienia (kiedy używanie narkotyków wchodzi jak gdyby w proces „metabolizmu emocjonalnego”) staje się problemem samym w sobie – chorobą „samoistną” o dającej się przewidzieć dynamice i przebiegu, przewlekłą i nawrotową, manifestującą się różnego rodzaju poważnymi zaburzeniami w całym spektrum funkcjonowania jednostki.

Cele terapii

Z przyjętej dualistycznej, w dwojakim znaczeniu tego terminu, koncepcji uzależnienia wynika, że oddziaływania terapeutyczne powinny koncentrować się nie na substancji, ale na człowieku jako osobie – dynamicznym, warunkowanym neurobiologicznie, psychologicznie i środowiskowo bycie w przestrzeni interpersonalnej i społecznej. Bardzo dosadnie ujął to George De Leon (2003, s. 55): „Problemem jest człowiek, nie narkotyk”.

Cele terapii powinny mieć zatem charakter nie tyle objawowy, ile przyczynowy. Podejście objawowe zmierza do wyposażenia osoby uzależnionej w umiejętności utrzymywania trwałej lub względnie trwałej abstynencji narkotykowej poprzez radzenie sobie z objawami choroby. To za mało, zdaniem twórców i uczestników społeczności terapeutycznej, ponieważ przypomina to próby gaszenia płomieni, a nie źródeł ognia.

Koncepcja społeczności terapeutycznej zakłada przyczynowe podejście do problemu uzależnienia. Przyczynowość ta rozumiana jest nie jako próba dotarcia i traumatycznego skonfrontowania się ze źródłami zaburzeń, to znaczy najczęściej z wczesnodziecięcymi bolesnymi emocjami fundującymi negatywne autopostawy. Tego rodzaju konfrontacja w początkach terapii uzależnienia raczej utrwala niepożądane zachowania i postawy, niż je kompensuje. Może się ona jednak okazać niezbędna w późnych okresach pobytu w społeczności – jeśli pojawi się potrzeba podjęcia pogłębionej psychoterapii indywidualnej.

Przyczynowość ta oznacza takie przemodelowanie się czy też samoprzemodelowanie się w środowisku leczniczym społeczności człowieka jako osoby w całym spektrum jego funkcjonowania, by uzyskał on lub odzyskał (jeśli taką miał) zdolność do satysfakcjonującego życia w możliwym do osiągnięcia dobrostanie, bez używania narkotyków i bez innych zachowań o destrukcyjnym charakterze.

Według De Leona (2003, s. 86 i n.) podstawowymi celami terapii są zmiana stylu życia i zmiana tożsamości (rozumianej jako postawa wobec siebie i świata). Są to cele oczywiście niespecyficzne dla metody społeczności terapeutycznej, specyficzne jest jednak to, że do ich realizacji dochodzi w warunkach społecznego uczenia się wykreowanych przez społeczność. Zmiana stylu życia warunkuje zmianę tożsamości: im lepiej żyję, tym lepiej o sobie myślę. Zmiana poczucia tożsamości jest przy tym fundamentalna. Otóż zgodnie z koncepcją społeczności jednym z kluczowych elementów terapii jest wzbudzanie nadziei, że narkomanem można przestać być. Każdy człowiek ma w sobie potencjał umożliwiający pozytywną zmianę, a uzależnienie jest wyleczalne, bo można nauczyć się zaspokajać wszystkie swoje potrzeby w ich aspekcie fizycznym i psychospołecznym, tak by używanie narkotyków stało się zbędne. Oba te podstawowe cele terapii są, w ujęciu De Leona (2003, s. 96 i n.), stopniowo osiągane, rozwijane i utrwalane w rozpoczętym z chwilą przybycia do społeczności nowym właściwym (obyczajnym, prawym) życiu.

Martien Kooyman (2002, s. 71-72) również uznając, że cele leczenia nie sprowadzają się do wyeliminowania niepożądanych zachowań, próbuje je wyeksplikować w sposób bardziej szczegółowy. Można byłoby powiedzieć w duchu Kooymana, że celem terapii jest:

Jest to lista z oczywistych powodów niekompletna. Można byłoby uzupełnić ją następującym zapisem:

W poszukiwaniu istoty społeczności

Społeczność terapeutyczna jest podstawową metodą stosowaną w rehabilitacji pełnoobjawowego uzależnienia narkotykowego. Społeczność terapeutyczna rozumiana szerzej niż tylko jako jeden z rodzajów grupowych zajęć terapeutycznych albo po prostu jako grupa pacjentów ośrodka stacjonarnego. Szerzej niż jako „sposób organizacji zbiorowego życia pacjentów w ośrodku stacjonarnym”, szerzej także niż jedynie jako środowisko lecznicze. Szerzej, bo społeczność terapeutyczna rozumiana jako odrębna, posiadająca poważne zaplecze teoretyczne metoda pracy z osobami uzależnionymi (i nie tylko z uzależnionymi).

Jest to metoda niewątpliwie najbardziej efektywna w rehabilitacji pełnoobjawowego uzależnienia narkotykowego, szczególnie w porównaniu z metodami indywidualnymi i ambulatoryjnymi. Jest ona także najlepiej dostosowana do terapeutycznych, wychowawczych i resocjalizacyjnych potrzeb rehabilitacji narkomanii, warunkowanych złożoną i wieloaspektową, manifestującą się w całym spektrum życia jednostki naturą uzależnienia.

Metoda ta, zarówno w tradycji europejskiej, jak i amerykańskiej, charakteryzuje się paroma fundamentalnymi z punktu widzenia efektywności oddziaływań właściwościami. Są one na tyle dla tej metody specyficzne, a nawet definicyjne, że społeczności, ośrodki ich pozbawione, przestają być społecznościami terapeutycznymi. Stają się jakimiś innymi społecznościami albo – co znacznie lepsze – grupami terapeutycznymi funkcjonującymi w warunkach stacjonarnych.

Oto te właściwości:

Ten artykuł jest częścią większej całości:

  1. Społeczność terapeutyczna w rehabilitacji uzależnień – cz. I, SIU nr 1/2018 (81)
  2. Społeczność terapeutyczna w rehabilitacji uzależnień – cz. II, SIU nr 2/2018 (82)
SIU nr 1/2018 (81) pobierz ten artykuł jako PDF