SIU nr 2/2019 (86) pobierz ten artykuł jako PDF

W artykule dzielimy się ponadrocznymi doświadczeniami z prowadzenia pilotażowych interwencji pn. #cojestbrane wśród użytkowników chemsex będących MSM1 w Warszawie. Realizatorami projektu był zespół osób związanych z dwiema organizacjami pozarządowymi: Społecznym Komitetem ds. AIDS i Lambdą-Warszawa. Przedstawione w artykule informacje bazują na istniejącym piśmiennictwie międzynarodowym, w tym europejskich i krajowych badaniach dotyczących populacji MSM oraz używania narkotyków i NSP. Zostały one uzupełnione i dostosowane do polskiego kontekstu, wykorzystując także doświadczenia kliniczne autorów.

Chemsex – skuteczna odpowiedź dostosowana do potrzeb użytkowników

Michał Muskała
Community Health Worker (pol. środowiskowy pracownik ochrony zdrowia)
Społeczny Komitet ds. AIDS

Michał Pawlęga
Kierownik ds. zdrowia MSM
Społeczny Komitet ds. AIDS

Podstawa działań – kompetencja kulturowa

Użytkownicy chemsex, tak jak inni klienci, oczekują udzielenia im profesjonalnej pomocy. W odniesieniu do populacji MSM oznacza to uwzględnienie szczególnej kompetencji. Niezbędne jest bowiem wzięcie pod uwagę sposobu funkcjonowania osób należących do tej grupy – odmiennego od heteroseksualnej większości, uwzględnienie tych różnic w realizowanych interwencjach. Innymi słowy, by skutecznie pomagać, konieczne są dodatkowe kompetencje kulturowe, rozumiane jako umiejętność skutecznego negocjowania różnic międzykulturowych dla osiągnięcia praktycznych celów. Podobnych kompetencji kulturowych może wymagać praca z osobami należącymi do mniejszości etnicznych i narodowych czy osób z niepełnosprawnością. By lepiej zrozumieć, na czym one polegają, proponujemy odwołanie się do zaadaptowanego na potrzeby populacji MSM „Modelu kompetencji kulturowych w zapewnianiu opieki zdrowotnej”, opracowanego przez Josephę Campinha-Bacote (Campinha-Bacote, 2002).

W modelu tym kompetencje kulturowe są postrzegane jako proces (a nie jako punkt końcowy), w którym stale dąży się do osiągnięcia zdolności do skutecznej pracy z osobami, rodzinami lub społecznościami z różnych środowisk kulturowych. Składają się na niego:

Oznacza to, że dla zapewnienia rzeczywistej przyjazności kulturowej danego podmiotu wobec MSM nie jest wystarczające zadeklarowanie poszanowania wartości, przekonań i działań podejmowanych przez klienta.

Elementem składającym się na kompetentne kulturowo usługi jest wspomniana wcześniej świadomość kulturowa, obejmująca m.in. identyfikowanie i przeciwdziałanie występowaniu stygmatyzacji i dyskryminacji. Niezadbanie o ten obszar może prowadzić w odniesieniu do klientów MSM do rezygnacji z leczenia, skutkować niską efektywnością realizowanych oddziaływań lub poszukiwaniem pomocy z dala od miejsca zamieszkania, gdzie klient ma poczucie anonimowości. Skuteczne zwalczanie stygmatyzacji w placówkach ochrony zdrowia wymaga podejmowania działań na poziomie indywidualnym, środowiskowym i politycznym (Dwyer, 2018). By móc zidentyfikować wyzwania związane z przygotowaniem się do pracy z użytkownikami chemsex (zarówno na poziomie indywidualnym, jak i instytucji), proponujemy przeanalizowanie kilku zagadnień dotyczących tej grupy klientów i odniesienie ich do własnych przekonań oraz funkcjonowania podmiotu zajmującego się profilaktyką lub leczeniem uzależnień.

Wrażliwość kulturowa – rozpocznij od siebie

Zdajemy sobie sprawę, że nabycie kompetencji do pracy z osobami z populacji MSM, jak i zmiany instytucjonalne w placówkach prowadzących oddziaływania profilaktyczne i terapeutyczne wobec MSM, wymagają czasu. Na początek proponujemy rozważenie wprowadzenia kilku prostych rozwiązań:

  1. Pamiętaj, że każda klientka/klient różni się od innych. Nie zakładaj, że każdy MSM obawia się ujawnienia, ma trudność w nawiązywaniu relacji intymnych czy doznał przemocy.
  2. Miej świadomość swojej orientacji psychoseksualnej, wynikającej z niej pozycji społecznej, a także własnych i funkcjonujących społecznie uprzedzeń i stereotypów.
  3. Informuj o swojej afirmatywnej postawie wobec osób MSM w miejscu pracy (zespół pracowniczy, pacjentki/pacjentów) oraz rodzinę i znajomych. W miejscu pracy możesz umieścić małą tęczową flagę lub naklejkę – MSM będą wiedzieć, że przy tobie mogą się czuć komfortowo.
  4. Sprzeciwiaj się wszelkim formom przemocy i dyskryminacji wobec osób MSM: wśród pacjentek/pacjentów, w zespole pracowniczym, w sytuacjach prywatnych. Kiedy jest to możliwe – reaguj, nazywając sytuację i podkreślając, że nie wyrażasz na nią zgody.
  5. Używaj włączającego i afirmującego języka (np. nie homoseksualista, a osoba homoseksualna lub gej; nie przyjaciel, a partner). Jeżeli nie wiesz, w jaki sposób o czymś mówić – zapytaj.
  6. Dowiedz się, jak funkcjonuje społeczność MSM w twojej okolicy. Sprawdź, czy istnieją organizacje pozarządowe i jaka jest ich oferta, gdzie spotykają się MSM, kto specjalizuje się w pracy z tą grupą. Możesz nawiązać z nimi kontakt i włączyć się w ich działania.
  7. Zadbaj o rozwój kompetencji do pracy ze społecznością MSM: wybierz się na wydarzenie organizowane przez społeczność LGBT2 (np. Marsz Równości), dowiedz się więcej o społeczności LGB z dostępnej literatury, weź udział w warsztacie antydyskryminacyjnym, szkoleniu dotyczącym pracy terapeutycznej z osobami LGBT lub w superwizji dotyczącej pracy z tą społecznością (Pawlęga, 2018).

Jednym z zaproponowanych przez nas działań jest używanie wspomnianego już włączającego i afirmującego języka w komunikacji z klientem. Doświadczenia londyńskiej kliniki Dean Street 56 wskazują, że używanie przez personel ochrony zdrowia takie języka przyczynia się do większej gotowości do ujawniania przez MSM informacji, w tym o podejmowanych kontaktach seksualnych, używaniu narkotyków w iniekcjach, liczbie partnerów oraz doświadczonych ryzykach (Stuart, 2014).

Do najważniejszych z takich sformułowań należą:

Zakres Zagadnienie
Strach przed zakażeniem HIV W jakim stopniu obawiał(a)byś się zakażenia HIV w następujących sytuacjach:
  • korzystanie z tych samych naczyń z pacjentem HIV+,
  • korzystanie z tej samej toalety z pacjentem HIV+,
  • pomiar temperatury u pacjenta HIV+.
Czy podczas opieki nad osobą HIV+:
  • unikasz kontaktu wzrokowego,
  • unikasz dotyku?
W jakim stopniu obawiasz się pracy z MSM, którzy są zakażeni HIV?
Ocena społeczna Czy zgadzasz się z następującymi stwierdzeniami:
  • MSM żyjący z HIV mogli uniknąć zakażenia, gdyby tylko chcieli.
  • MSM mogą zmienić swoją orientację seksualną, jeżeli naprawdę tego chcą.
  • Czuł(a)bym wstyd, gdyby ktoś z mojej rodziny był gejem lub biseksualnym mężczyzną.
Przewidywanie stygmatyzacji Czy twoim zdaniem personel placówki ochrony zdrowia, w której pracujesz, obawia się ujawnienia swojej orientacji seksualnej lub tożsamości płciowej z obawy przed reakcją innych?
W jakim stopniu personel placówki ochrony zdrowia, w której pracujesz, jest gotowy do współpracy z MSM w ramach wykonywania swoich codziennych obowiązków?
Postrzeganie stygmatyzacji Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy w twoim miejscu pracy personel wypowiadał się w sposób negatywny o MSM lub osobach, które podejrzewają o bycie MSM?
Doświadczenie stygmatyzacji (innej niż regulowana prawnie) Jak często w ciągu ostatnich 12 miesięcy:
  • Inni ludzie wyrażali się o tobie niepochlebnie, ponieważ pracujesz z MSM?
  • Przyjaciele lub rodzina unikali kontaktów z tobą, ponieważ pracujesz z MSM?
  • Uważano, że jesteś osobą homo- lub biseksualną, ponieważ pracujesz z MSM?
Dyskryminacja (regulowana prawnie) Czy wykonał(a)byś test w kierunku HIV bez świadomej zgody?
Czy (bez względu na swoje poglądy i przekonania) zachowujesz w tajemnicy informacje o pacjentach MSM i pacjentach żyjących z HIV?
Czy jesteś gotowy(a) do pracy z pacjentami należącymi do następujących grup:
  • używającymi narkotyków iniekcyjnie,
  • MSM,
  • świadczącymi usługi seksualne,
  • transpłciowymi?
Czy zgadzasz się z następującymi stwierdzeniami:
  • MSM narażają mnie na większe ryzyko chorób,
  • MSM angażują się w niemoralne zachowania,
  • nie mam przygotowania do pracy z MSM,
  • obawiam się, że ludzie pomyślą, że jestem osobą homo- lub biseksualną.
Resilience (pol. prężność, żywotność) Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy zetknąłeś/zetknęłaś się w swoim miejscu pracy z upominaniem kogoś, kto nieodpowiednio potraktował lub wypowiadał się negatywnie o MSM?
Tabela 1. Analiza własnych przekonań i instytucjonalnego funkcjonowania w kontekście pracy z MSM.

Opracowano na podstawie: Stangl i in., 2017.

Identyfikacja klientów

Wiele osób odczuwa wstyd i lęk przed ujawnianiem doświadczeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych w kontaktach seksualnych personelowi ochrony zdrowia. Zdarza się, że pomimo odczuwania cierpienia, nie potrafią samodzielnie zidentyfikować jego przyczyny i nie wiążą go z przyjmowaniem substancji psychoaktywnych połączonych z kontaktami seksualnymi.

Czynnikami, które zwiększają prawdopodobieństwo, że klient jest użytkownikiem chemsex, są:

Pomocne w zidentyfikowaniu użytkowników chemsex, zachęceniu ich do refleksji nad używaniem substancji psychoaktywnych i wstępnym określeniem zakresu interwencji może być zadanie kilku pytań (Stuart, 2018):

Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy używałeś chems przed lub w trakcie kontaktu seksualnego?

Pytanie służące wywołaniu refleksji i motywacji do podjęcia zmiany, np. Kiedy ostatnio miałeś seks na trzeźwo? Czy jesteś zadowolony ze sposobu, w jaki używasz chems5? W jaki sposób używanie chems wpływa na twoje życie seksualne lub samopoczucie?

Kluczowe założenia skutecznej interwencji

Może się wydawać, że chemsex jest zagadnieniem dotyczącym używania przede wszystkim narkotyków. W szczególności u użytkowników problemowych negatywne następstwa używania substancji mogą przysłaniać problemowe uprawianie seksu, a także korzystanie z aplikacji randkowych. Wszystkie one w przypadku chemsex są wzajemnie powiązane i wzajemnie na siebie oddziałują. Zalecamy, by każdą interwencję odnosić jednocześnie do wszystkich z nich. W przeciwnym razie może się okazać, że podjęte oddziaływania okażą się mało skuteczne. Przykładowo: jest prawdopodobne, że klient używający problemowo chemsex, który zaprzestanie używania narkotyków, nadal będzie korzystał problemowo z aplikacji i kontaktów seksualnych. Ponieważ dotychczas łączył je razem z narkotykami, nie można wykluczyć, że bez zmiany wzorców ich używania w krótkim czasie powróci do używania substancji.

Należy także zwrócić uwagę, że nie każdy chemsex, podobnie jak nie każde korzystanie z narkotyków, jest problemowy. Oznacza to, że w wielu przypadkach nie będzie potrzebna interwencja terapeutyczna. Niezależnie od tego, czy chemsex ma charakter problemowy, czy też nie, stanowi on ważne wyzwanie dla zdrowia publicznego. Dlatego też w odniesieniu do każdego użytkownika rekomendujemy rozważenie oddziaływań adekwatnych do jego potrzeb i możliwości. Może to być interwencja profilaktyczna, jej specyficzna odmiana − redukcja szkód lub interwencja terapeutyczna i lecznicza.

Jak wynika z doświadczeń pracy z użytkownikami chemsex, w zależności od sytuacji klienta oraz jego motywacji do zmiany, skuteczne jest wykorzystanie jednej z dwóch strategii (por. Dwyer, 2018), tj.:

Redukcja szkód związanych z chemsex

Strategię tę proponujemy zastosować w odniesieniu do każdego użytkownika chemsex, bez względu na postawione cele realizowanych interwencji. U części osób umożliwi ona zmniejszenie negatywnych skutków używania, u osób, które jako cel wybrały abstynencję, może być pomocna w przypadku wystąpienia nawrotu zakończonego używaniem substancji. W jej trakcie proponujemy uwzględnić następujące rozwiązania, dostosowane do specyfiki używania chemsex (Stuart, 2019):

Oddziaływania terapeutyczne związane z chemsex

Jak wspomnieliśmy, chemsex nie jest wyłącznie zagadnieniem dotyczącym używania narkotyków. Negatywne następstwa używania substancji, które zdecydowały o zgłoszeniu się klienta do placówki, mogą przysłaniać współwystępujące problemowe uprawianie seksu, a także korzystanie z aplikacji randkowych. Zalecamy, by oddziaływania terapeutyczne i lecznicze odnosić jednocześnie do wszystkich z nich. Jednocześnie proponowane przez nas rozwiązania mogą stanowić „nakładkę” (uwzględniającą kontekst używania chemsex) na standardowe oddziaływania stosowane wobec wszystkich pacjentów używających problemowo substancji, aplikacji randkowych lub mających liczne kontakty seksualne.

Podjęta interwencja powinna w szczególności uwzględniać dodatkowe czynniki osłabiające i wzmacniające ją, związane z przynależnością do grupy mniejszościowej, składające się na model syndemiczny6.

Do czynników osłabiającychzaliczyć można: odczuwanie wstydu dotyczącego podejmowanych kontaktów seksualnych, zagrożenie lub doświadczanie przemocy na tle orientacji seksualnej, używanie substancji jako strategii radzenia sobie z doświadczanym stresem mniejszościowym i zwiększoną zapadalnością na choroby przenoszone drogą płciową, w tym HIV.

Z kolei do czynników wzmacniających zalicza się: poczucie przynależności do społeczności MSM/LGBT, doświadczanie korzyści z bycia we wspólnocie oraz możliwość rozwijania pozytywnej (zdrowej) identyfikacji jako homo- lub biseksualny mężczyzna.

Kluczowymi zagadnieniami, które w związku z tym należy rozważyć w pracy z klientem, są (Kunelaki, 2016):

Trudnym wyzwaniem w kontekście pracy terapeutycznej z użytkownikami chemsex są zagadnienia związane z kontaktami seksualnymi, w szczególności próba zdefiniowania „trzeźwego seksu”. U wielu klientów podejmowanie aktywności seksualnej pod wpływem substancji zmienia postrzeganie roli kontaktów seksualnych w ich życiu, prowadzi do zaburzenia intymności i wykorzystywania ich jako strategii regulowania emocji. W efekcie po odstawieniu substancji podejmowanie kontaktów seksualnych bez narkotyków może sprawiać poważne trudności.

Wobec braku dowodów naukowych lub odniesień w literaturze, proponujemy definicję „trzeźwego seksu” inspirowaną pracą Remziye Kunelaki (Kunelaki, 2016) i opracowaną na podstawie Słownika Języka Polskiego (Sokół i in., 2019):

Jak wspomnieliśmy, wielu klientów używających chemsex problemowo doświadcza trudności w podejmowaniu kontaktów seksualnych bez użycia narkotyków („na trzeźwo”). Wspominają oni w szczególności o lęku przed podjęciem kontaktu seksualnego bez substancji, powodującym trudności w osiągnięciu erekcji oraz satysfakcji seksualnej. Z naszych doświadczeń wynika, że towarzyszy temu wystąpienie wszystkich trudności, które były tłumione pod wpływem substancji (np. lęk przed oceną i odrzuceniem oraz ujawnieniem statusu HIV, wyrzuty sumienia spowodowane podejmowaniem kontaktu seksualnego, traumatyczne doświadczenia dotyczące kontaktów seksualnych). W efekcie dla wielu klientów podjęcie kontaktu seksualnego jest stresującym doświadczeniem i skutkuje na początku procesu terapeutycznego powrotem do używania substancji i jeżeli dążą do abstynencji − jej złamaniem. Dobre efekty w pracy terapeutycznej przynosi wykluczenie kontaktów seksualnych z nieznanymi partnerami – w ich przypadku lęk związany z oceną, ujawnieniem statusu HIV oraz niepowodzeniem będzie największy. Naszych pacjentów zachęcamy szczególnie do podejmowania kontaktów seksualnych z osobą, z którą łączy ich bliska więź, mają do niej zaufanie, przestrzega ona ich granic i wie o możliwych trudnościach związanych ze współżyciem bez użycia substancji.

W rozwijaniu umiejętności podejmowania kontaktów seksualnych na trzeźwo pomóc może praca z klientem dotycząca następujących obszarów (Kunelaki, 2016):

Trzeźwa masturbacja

Często zdarza się, że klient nie ma partnera, a ma potrzeby seksualne, które chce realizować. Odradzamy zachęcanie klientów do całkowitej abstynencji seksualnej – osiągnięcie tego celu dla wielu osób jest bardzo trudne lub niemożliwe. W takiej sytuacji pomocne może być uczenie się trzeźwej aktywności seksualnej za pomocą masturbacji. By umożliwiała ona odchodzenie od wykorzystywania seksu jako strategii regulowania emocji i rozwijanie intymności proponujemy skorzystanie z następujących wskazówek:

Pomocne narzędzia i kontakty

W ostatnim czasie dostępne są w coraz większym stopniu narzędzia i oferty pomocowe skierowane do MSM, w tym używających chems. Mogą one stanowić istotne uzupełnienie podejmowanych interwencji, w szczególności w kontekście doświadczanych czynników osłabiających i wzmacniających:

W numerze 1/2019 Serwisu Informacyjnego UZALEŻNIENIA ukazał się artykuł Chemsex – próba zdefiniowania zjawiska w Polsce, stanowiący wprowadzenie do tematu MSM.

Bibliografia

Przypisy

  1. MSM (ang. men having sex with men) – mężczyźni podejmujący kontakty seksualne z mężczyznami. Do grupy tej zalicza się mężczyzn homo- i biseksualnych oraz innych mężczyzn mających tego rodzaju kontakty seksualne. Termin MSM jest stosowany wyłącznie jako pojęcie epidemiologiczne, określające populację kluczową. Nie rekomendujemy jego stosowania w komunikacji z klientami.
  2. LGBT (ang. lesbian, gay, bisexual and trans people) – lesbijki, geje, osoby biseksualne i trans(płciowe).
  3. PEP (ang. post-exposure profilactics) – profilaktyka poekspozycyjna HIV. Polega ona na rozpoczęciu przyjmowania leków antywirusowych w krótkim czasie po ekspozycji na zakażenie. Pozwala ona na całkowite usunięcie HIV z organizmu.
  4. WHO definiuje adherencję jako stopień, w jakim zachowanie człowieka – przyjmowanie leków, przestrzeganie diety i/lub wprowadzenie zmian stylu życia odpowiada rekomendacjom uzgodnionym z lekarzem.
  5. Użytkownicy chemsex najczęściej określają narkotyki i NSP jako „chems”. Z naszych doświadczeń wynika, że część z nich nie identyfikuje, że przykładowo substancja GHB/GBL jest narkotykiem. Dlatego sugerujemy zadawanie pytań z użyciem określenia „chems”, które będzie prawdopodobnie bardziej zrozumiałe dla klientów.
  6. Zostały one szczegółowo przedstawione w artykule Chemsex – próba zdefiniowania zjawiska w Polsce, Serwis Informacyjny UZALEŻNIENIA 1/2019.
SIU nr 2/2019 (86) pobierz ten artykuł jako PDF