Fundacja PraesternoO trudnej sytuacji w placówkach leczenia uzależnień świadczy fakt, że 50% superwizji dotyczy terapeutów, a nie pacjentów, ponieważ specjaliści mają dużo problemów spowodowanych obecną sytuacją epidemiologiczną. Są zmęczeni, przepracowani i zestresowani. Niektórzy terapeuci przestają widzieć sens terapii, bo straciła ona swoją regularność.
Przeciwdziałanie uzależnieniom a pandemia COVID-19 w 2020 roku
W ramach monitorowania sytuacji w obszarze pomocy osobom uzależnionych oraz prowadzenia działań profilaktycznych w trakcie pandemii COVID-19 Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii przeprowadziło dwie analizy sytuacji. Na początku pandemii, w kwietniu i maju 2020 roku, zrealizowane zostały badania ankietowe wśród placówek leczniczych. Wyniki tamtej szybkiej oceny sytuacji zostały zaprezentowane na łamach jednego z numerów Serwisu Informacyjnego Uzależnienia w 2020 roku. Pod koniec roku, tj. 16-18 listopada 2020 roku, odbyły się trzy dyskusje grupowe online na temat wpływu pandemii na system pomocy osobom uzależnionym: w pierwszej uczestniczyli Eksperci Wojewódzcy ds. Informacji o Narkotykach i Narkomanii, druga rozmowa odbyła się z przedstawicielami placówek leczenia osób uzależnionych od alkoholu i narkotyków, a w trzeciej udział wzięli przedstawiciele programów leczenia substytucyjnego. Niniejszy artykuł ma na celu przedstawienie najważniejszych wniosków z tych trzech dyskusji.
Sytuacja w województwach w trakcie pandemii COVID-19
Podczas spotkania Ekspertów Wojewódzkich ds. Informacji o Narkotykach i Narkomanii omawiana była sytuacja dotycząca realizacji działań z zakresu przeciwdziałania narkomanii w trakcie pandemii COVID-19. Eksperci prezentowali swoje działania, jak również aktywności, których nie udało im się zrealizować na skutek wprowadzenia obostrzeń. Większość zaplanowanych działań w ramach pracy urzędów wojewódzkich lub podległych im instytucji została zrealizowana dzięki wykorzystaniu systemów teleinformatycznych.
W województwie warmińsko-mazurskim programy profilaktyczne w szkołach udało się częściowo zrealizować przed kwarantanną. W efekcie pandemii nie odbyła się coroczna narada pełnomocników gminnych w tym województwie, ale powołano konwent pełnomocników i koordynatorów gminnych (ok. 15 osób). W 2020 roku program Monaru dotyczący wymiany igieł i strzykawek zaczął być finansowany ze środków urzędu marszałkowskiego, a analizy EMCDDA pokazują, że działania z zakresu redukcji szkód są ważnym elementem systemu pomocy w okresie pandemii COVID-19.
W niektórych województwach było mniej środków na przeciwdziałanie uzależnieniom, np. w województwie lubelskim, ale za to więcej pracy w wyniku pandemii COVID-19. W tym województwie mimo pandemii COVID-19 większość zaplanowanych działań udało się zrealizować. Niektóre z planowanych szkoleń udało się wdrożyć w trybie stacjonarnym we wrześniu 2020 roku, ale większa część odbyła się w trybie online. Nie przeprowadzono kampanii społecznej z powodu zamknięcia szkół i generalnie zamknięcie szkół było jednym z głównych wyzwań w działaniach profilaktycznych w województwie lubelskim, ale również w innych województwach.
Ekspert z województwa małopolskiego zaprezentował również przykłady owocnej współpracy dzięki spotkaniom i współpracy horyzontalnej, np. w jednym z ośrodków wydzielono miejsce na kwarantannę, co pozwoliło zachować ciągłość jego funkcjonowania. W grudniu odbyło się spotkanie online z placówkami zaangażowanymi w profilaktykę, spotkanie Międzyinstytucjonalnej Platformy Współpracy na rzecz Przeciwdziałania Narkomanii w województwie małopolskim oraz szkolenie Unplugged. Jednym z wyzwań w działaniach online według opinii ekspertów jest kwestia, że nie wszyscy umieją korzystać z narzędzi informatycznych, a więc nie zawsze mogą skorzystać z oferty szkoleń online czy pomocy placówek leczniczych.
W województwie wielkopolskim również większość zadań jest przystosowana do realizacji w trybie online. Kampania „Bez chemii na drodze” jest w trakcie wdrażania w tym województwie dzięki wsparciu urzędu marszałkowskiego, który włączył się w działania Fundacji Poza Schematami oraz Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii.
W województwie opolskim odbyło się webinarium online w listopadzie 2020 roku, prezentujące raport z badań zachowań problemowych młodzieży tego województwa, a w grudniu kolejne spotkanie online z gminami. Podobnie jak w innych województwach i w tym także nie udało się zrealizować w pełni stacjonarnych działań z powodu pandemii COVID-19.
Przedstawicielka województwa dolnośląskiego poinformowała o ogłoszeniu konsultacji społecznych programu z zakresu przeciwdziałania uzależnieniom na kolejne lata (2021−2024). Nie udało się zrealizować szkolenia profilaktycznego i konkursu dla organizacji pozarządowych w województwie dolnośląskim, ale szereg innych działań zostało wdrożonych, takich jak: PKD, webinaria, programy uzyskiwania kwalifikacji zawodowych i programy ponadpodstawowe w podmiotach leczniczych. W dużej mierze wspierano remonty i wyposażenia w placówkach.
W województwie kujawsko-pomorskim niektóre organizacje wciąż próbowały realizować programy w szkole, mimo trwającej pandemii. Wstrzymane zostały prace nad opracowaniem programu wojewódzkiego z zakresu przeciwdziałania uzależnieniom, ponieważ brakuje podstawy prawnej w postaci nowego Narodowego Programu Zdrowia.
Podsumowując dyskusje na spotkaniu ekspertów wojewódzkich, warto zwrócić uwagę, że COVID-19 miał wpływ na ograniczenie zakresu prowadzonych działań, w szczególności w obszarze profilaktyki realizowanej w szkołach. O ile spotkania i konferencje, które wspierają osoby zajmujące się przeciwdziałaniem narkomanii, odbywały się online, o tyle nie zawsze udało się w ten sposób realizować działania adresowane bezpośrednio do odbiorców programów (programy profilaktyczne). Kolejnym czynnikiem, oprócz pandemii COVID-19, który może mieć wpływ w 2021 roku na realizację działań, jest brak w niektórych województwach nowego wojewódzkiego programu z zakresu uzależnień, ponieważ do końca 2020 roku nie został uchwalony nowy Narodowy Program Zdrowia.
Programy leczenia substytucyjnego w czasie epidemii COVID-19
W ramach analizy sytuacji pandemii COVID-19 17 listopada 2020 roku odbyło się spotkanie online z placówkami leczącymi osoby uzależnione od substancji psychoaktywnych.
W trakcie dyskusji na temat działania placówek leczniczych w czasie epidemii COVID-19, przedstawiciele programów substytucyjnych zgłaszali różne strategie i zmiany w ich funkcjonowaniu w celu przestrzegania wymogów sanitarnych. Wydłuża się czas przyjmowania pacjentów do placówek leczniczych, ponieważ osoby przyjmowane są dopiero po otrzymaniu wyniku testu na COVID-19. Część oferowanych działań została wstrzymana, jak np. zamknięcie klubu pacjenta, świetlic, aby zminimalizować kontakty między pacjentami. W czasie lockdownu nie było przyjęć do większości programów, ponieważ wiązało się to z wizytą diagnostyczną. W programach wprowadzono ograniczenie wizyt, wyznaczono konkretne godziny odbioru metadonu (co 15 minut), żeby uniknąć gromadzenia się osób oraz zarządzono wpuszczanie pacjentów pojedynczo do poradni. W programach substytucyjnych zostały zawieszone grupy terapeutyczne, natomiast wszystkie spotkania indywidualne funkcjonowały jak dawniej. Wprowadzono zmiany w pracy programów, np. rezygnacja z zebrań dla pacjentów, komunikacja w formie papierowej, stworzenie formularza, w którym są zamieszczone informacje, na co mogą liczyć, czym się powinni kierować itp. W jednej z placówek działa specjalny pokój przeznaczony na odbywanie kwarantanny. Przebywa w nim jeden pacjent przez 7 dni, po czym jest przyjmowany do ośrodka.
W trakcie spotkania przedstawicieli programów leczenia substytucyjnego omawiane były możliwości testowania pacjentów i personelu na COVID-19. Większość panelistów poruszała kwestię ponoszenia przez placówki kosztów wykonywania testów. Jest to częsta praktyka, zwłaszcza w dużych miastach, w których kontakt z sanepidem jest niemożliwy ze względu na przeciążenie tej instytucji. Testy były robione wybiórczo. Poddawane im były tylko osoby z podejrzeniem zakażenia wirusem ze względu na wysokie koszty testowania. W przypadku programów realizowanych w szpitalach wszystkie pielęgniarki, które są w nich zatrudnione, mają robione testy regularnie, ponieważ takie obowiązują tam procedury, natomiast w placówkach zajmujących się uzależnieniami nie było takiej możliwości. Z dyskusji wynikało, że większość placówek z własnych środków opłaca testy dla pacjentów i personelu, jeżeli takie są potrzebne. Paneliści wyrazili nadzieję, że będą jedną z pierwszych grup, które otrzymają szczepionki na COVID-19, i ten postulat udało się zrealizować.
Osoby leczone substytucyjnie w czasie epidemii
Dyskusja miała również na celu analizę wpływu pandemii COVID-19 na osoby leczone. Przedstawiciele programów substytucyjnych omówili profil osób, które zgłosiły się do leczenia i zmiany, które nastąpiły wśród osób leczonych. Pandemia COVID-19 nie spowodowała istotnego wzrostu liczby pacjentów leczonych substytucyjnie. Jednakże niektóre programy zaobserwowały trend częstszego zgłaszania się do programu pacjentów pierwszorazowych (jeden z programów w Warszawie) lub pacjentów uzależnionych od leków opioidowych. Do jednej z placówek w Warszawie napłynęła duża grupa osób, która chciała dołączyć do programu (były przyjmowane ambulatoryjnie). Wiele z tych osób nigdy wcześniej nie korzystała z leczenia metadonem. Zostali oni bez środków do życia w wyniku pandemii COVID-19 i dlatego też podjęli decyzję o leczeniu substytucyjnym. W trakcie spotkania poruszona została kwestia, że nowi pacjenci, którzy od krótkiego czasu są w programie substytucyjnym, przychodzą codziennie po metadon, nie mają możliwości otrzymania większych „zaliczek” tego leku na dłuższy okres. W opinii niektórych panelistów nie sprawdzało się wydawanie zaliczek metadonu dla osób, które są krótko w programie, ponieważ nie radzą one sobie z przyjmowaniem odpowiednich dawek, celowo biorą większe dawki, łączą metadon z innymi substancjami psychoaktywnymi. Jednak stali pacjenci, którzy od dłuższego czasu są w programie, dostawali „zaliczki” metadonu na długie okresy – 2 tygodnie lub nawet w przypadku jednego programu na 6 tygodni. W niektórych programach pojawili się nowi, bardzo młodzi pacjenci metadonowi (dwudziestoletni).
Warto zwrócić uwagę, że według uczestników dyskusji pacjenci podchodzą do obostrzeń z dużym poczuciem obowiązku i dyscypliny. Jeżeli pacjent ma objawy lub podejrzewa się u niego zakażenie, jest on obsługiwany na zewnątrz placówki (wydawanie metadonu). Pacjenci pilnują noszenia maseczek i rękawiczek, dezynfekują ręce, proszą o dezynfekcję klamek po ich wyjściu. W jednej z placówek z porównania statystyk za rok poprzedni i bieżący wynika, że na początku roku 2020 liczba zgonów się nie zwiększyła, nie ma też większego łamania abstynencji ani wypadania z programu. Natomiast po zniesieniu lockdownu okazało się, że wielu pacjentów pozwalało sobie jednak brać substancje w większych ilościach, bo dostają metadon na 2 tygodnie lub więcej. W opinii niektórych panelistów pacjenci dużo bardziej cenią sobie wizyty w gabinecie od wizyt online, nawet w kwestii wygody wielu z nich nie uznało teleporady jako formy pomocy bardziej korzystnej. Pojawiła się nowa grupa pacjentów w leczeniu substytucyjnym. Osoby, które przed lockdownem przyjechały z zagranicy do Polski i nie zdążyły wyjechać, zażywały środki, które właśnie im się skończyły i dlatego musiały skorzystać z substytucji.
Podczas dyskusji zidentyfikowano problemy, jakie pojawiły się w związku z pandemią COVID-19:
- zawieszenie komunikacji publicznej spowodowało problemy z dojazdem do placówki, pacjenci byli zmuszeni do korzystania z taksówek, żeby dojechać po metadon do pobliskich miejscowości,
- po wydawaniu „zaliczek” metadonu na dwa tygodnie w czasie lockdownu pojawił się problem, żeby pacjenci wrócili do starych reguł,
- istnieje problem z pacjentami bezdomnymi, zazwyczaj funkcjonują oni w sposób niestabilny, trudniej uchronić ich przed zarażeniem COVID-19,
- pojawił się także problem z pacjentami, którzy wymagają alkomatów, pielęgniarki nie chcą, żeby te osoby dmuchały w nie przy nich ze względów higienicznych, natomiast gdy robią to, odwracając się od pielęgniarek, nie wiadomo, czy pomiar został wykonany prawidłowo,
- pacjenci gromadzą się pod przychodnią, odbywają spotkania towarzyskie, zdejmują maski – wzrasta wówczas ryzyko zakażenia COVID-19,
- zdarzają się pacjenci, którzy nie mają możliwości technicznej, żeby uczestniczyć w teleporadach,
- mniejsza możliwość przyjmowania pacjentów, ponieważ trzeba odczekać tydzień, zanim przyjmie się taką osobę − musi ona odbyć kwarantannę,
- w jednej z placówek pracownik nie był dopuszczony do pracy z powodu podejrzenia koronawirusa, musiał wziąć urlop.
Nowe rozwiązania w programach substytucyjnych
Programy leczenia substytucyjnego wprowadzały różne rozwiązania w trakcie epidemii, aby wyeliminować lub ograniczyć ryzyko zakażenia COVID-19:
- prowadzenie teleporad i terapii w formie hybrydowej,
- komunikacja w formie pisemnej z pacjentami oraz rodzinami pacjentów, zamiast spotkań w placówce,
- obsługa na zewnątrz placówki – wydawanie metadonu, dzięki czemu ogranicza się ryzyko zakażenia,
- przejście personelu na pracę zdalną, np. praca przez komunikatory z pacjentami,
- system zmianowy, tydzień/tydzień, wymienianie się pracowników, aby cały zespół nie był wyłączony w jednym czasie z pracy z powodu kwarantanny,
- w jednej z placówek przydzielono pracownika do sprawdzania temperatury i stanu zdrowia pacjentów w przedsionku poradni,
- podejmowane są różne formy ostrożności, np. osoby są wpuszczane na teren poradni pojedynczo, odbierają substytut i dopiero potem jest przyjmowana kolejna osoba,
- w jednej z placówek zamontowano lampy UV pod sufitem w celu dezynfekcji,
- w jednej z placówek pracownicy, którzy mają podejrzenie koronawirusa, są odsuwani od pracy na siedem dni, nie biorą urlopu, odpracowują tę nieobecność w innym czasie,
- ważne jest wzajemne informowanie się o kontaktach z zakażonymi, żeby jak najszybciej można było podjąć kroki zaradcze,
- szczepionki na COVID-19 powinny być dostępne dla osób pracujących w programach leczenia substytucyjnego na takich samych zasadach jak dla pracowników medycznych.
Pandemia w placówkach leczenia uzależnień
W czasie dyskusji grupowej zidentyfikowano szereg wyzwań, które mają wpływ na działanie placówek leczniczych w czasie pandemii COVID-19. Konieczność utrzymywania reżimu sanitarnego mającego na celu ochronę personelu i klientów, co wiązało się ze zmianą trybu pracy na zdalny w sytuacjach, kiedy jest to możliwe. Kwestia zatrudnienia nowych pracowników, ponieważ wiele osób przechodzi na zwolnienia chorobowe lub jest objętych kwarantanną. Nastąpiło zmniejszenie zakresu terapii rodzinnej ze względu na fakt, że nie do wszystkich placówek jest możliwe wprowadzanie rodzin z powodu ograniczeń związanych z przepisami sanitarnymi. Pacjenci mają bardzo utrudniony dojazd lub brak takiej możliwości, z uwagi na zmiany w funkcjonowaniu transportu publicznego. W efekcie nastąpiło zmniejszenie dostępu do systemu leczenia. Placówki lecznicze starały się kontynuować leczenie, pomimo pojawiających się problemów. W jednej z nich doszło do śmierci terapeuty z powodu COVID-19. Ponadto z powodu pandemii placówki lecznicze ponoszą dodatkowe koszty na dodatkowe komputery niezbędne do pracy w nowych warunkach, do odbywania teleporad, rozmów z pracownikami, rozmów kwalifikacyjnych, do użytku dla pacjentów (w jednej z placówek) czy zakupienie lamp dezynfekcyjnych. Były to dodatkowe wydatki nieprzewidziane w budżecie placówki. W trakcie dyskusji podkreślano, że wprowadzono wiele nowych rozwiązań, aby zapewnić pomoc osobom uzależnionym, do których należało przede wszystkim przejście na terapię zdalną z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych. W jednym z ośrodków stacjonarnych zostały wprowadzone zajęcia na zewnątrz w formie spacerów lub w namiocie. Jednym z rozwiązań mających na celu ochronę personelu i pacjentów przed COVID-19 była praca zmianowa „tydzień na tydzień”, co ograniczało bardzo mocno kontakt między personelem. Dodatkowo w niektórych placówkach wprowadzono testowanie wszystkich pacjentów i personelu przed wejściem do placówki. W jednej z placówek w przypadku wystąpienia COVID-19 wśród pacjentów i personelu, osoby zakażone nadal kontynuowały pracę z zakażonymi pacjentami w specjalnie przygotowanym do tego miejscu, które zostało oddzielone od pozostałej części ośrodka. W celu izolowania pacjentów i utrzymywania dystansu stosowaną praktyką w placówkach całodobowych jest przygotowywanie izolatek, kupowanie samochodów campingowych (w których umieszcza się pacjentów) oraz namiotów do spotkań na zewnątrz: „przyjmujemy od kwietnia w nowym budynku, nowi pacjenci muszą spędzić 5 dni w izolatorium”. Takie rozwiązanie jest możliwe, gdy placówka jest wystarczająco duża, jeśli jest mała, nie da się zrobić oddzielnego oddziału–izolatki ze względu na brak miejsca.
W trakcie dyskusji były omawiane kwestie związane z wykonywaniem testów na COVID-19 w placówkach leczniczych. Testowanie w placówkach leczniczych znajdujących się w małych miastach lub na wsiach było możliwe do wprowadzenia, ponieważ w takich ośrodkach jest lepsza współpraca z sanepidem. W przypadku dużych miast nie udało się sfinansować testowania ze środków sanepidu. W efekcie niektóre placówki rezygnowały z wykonywania testów, bo z własnych środków nie mogły tego robić ze względu na duże koszty (brak finansowania ze strony sanepidu). Podczas spotkania wyrażona została opinia, że testowanie zwiększa poczucie bezpieczeństwa w placówce, ale niektórzy pracownicy nie chcą poddawać się testom, ponieważ uważają, że nie są one miarodajne.
Problemy i wyzwania w trakcie pandemii COVID-19
Paneliści podkreślali, że potrzebna jest większa interwencja i pomoc ze strony państwa. Personel ośrodków jest pozostawiony sam sobie, np. w niektórych placówkach pracownicy są bardzo obciążeni. Osoby pracują 250/300 godzin miesięcznie w placówkach stacjonarnych, ponieważ poza terapią muszą zostawać na cały tydzień w izolatorium z pacjentami. Ponadto psychologowie i terapeuci mają bezpośredni kontakt z pacjentami, przez co są codziennie narażeni na zarażenie COVID-19.
O trudnej sytuacji w placówkach świadczy także fakt, że 50% superwizji dotyczy terapeutów, a nie pacjentów, ponieważ specjaliści mają dużo problemów spowodowanych obecną sytuacją epidemiologiczną, są zmęczeni, przepracowani i zestresowani. Terapeuci przestają widzieć sens terapii, bo straciła ona swoją regularność. Nie wiadomo, czy spotkania z pacjentem uda się kontynuować. Diagnozy pacjentów także się przedłużają, ponieważ utrudnione są regularne spotkania twarzą w twarz, a dodatkowo niemożliwe jest postawienie diagnozy po uprzednim kontakcie online.
Ponadto pojawienie się osoby zakażonej na oddziale utrudnia jego funkcjonowanie i uniemożliwia przyjmowanie nowych osób. Duże problemy z funkcjonowaniem mają oddziały dzienne, ponieważ pacjenci długo przebywają razem, np. spożywają razem posiłki, odbywają spotkania. Liczba osób leczonych w ośrodkach dziennych spadła o około 30% i ten typ leczenia został w największym stopniu dotknięty skutkami epidemii.
Kolejną kwestią utrudniającą pomoc za pomocą systemów teleinformatycznych jest to, że terapia przez telefon bywa trudna ze względu na brak prywatności w domach pacjentów (trudno znaleźć odosobnione miejsce na spokojną rozmowę). Większość placówek, których przedstawiciele wzięli udział w dyskusjach grupowych, wprowadziła do swoich działań nowe rozwiązania, głównie w oparciu o systemy teleinformatyczne. W trakcie dyskusji poruszono również sprawę wykorzystywania środków finansowych jednostek samorządu terytorialnego na poprawę bezpieczeństwa w placówkach leczniczych, np. możliwość korzystania z tzw. korkowego na zakup lamp dezynfekcyjnych lub materiałów dezynfekujących i ochronnych.
Co po pandemii?
Według panelistów powinien być wprowadzony metadon na receptę dla pacjentów, którzy są od długiego czasu w programie metadonowym, np. poradnia kupowałaby metadon, trafiałby on do apteki w miejscu zamieszkania osób, które go potrzebują, one miałyby możliwość wykupienia go na receptę, a to z kolei ograniczyłoby konieczność przemieszczania się. Ponadto uczestnicy dyskusji wyrazili opinię, że prawdopodobnie trzeba się liczyć z napływem pacjentów do placówek leczniczych po zakończeniu epidemii. Być może nawet pojawią się takie osoby, które nie miały wcześniej problemu z alkoholem, ale w czasie pandemii zwiększyły spożywanie napojów alkoholowych. W opinii panelistów po zakończeniu epidemii warto kontynuować działania z zakresu np. postrehabilitacji przez komunikatory, co wynika z dużej potrzeby kontaktu pacjentów z terapeutami po ukończeniu terapii.
